各種申請書・様式集・ダウンロード
要介護認定・要支援認定申請
| Word | ||
|---|---|---|
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要介護認定・要支援認定申請書・受付票 |
申請書・受付票ワード様式(Wordファイル:81.6KB) | |
| 記入例 | （記入例）申請書・受付票(PDFファイル:193.7KB) |
資格に関する申請
介護保険関係書類送付先変更届 (PDFファイル: 66.5KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 47.6KB)
住所地特例適用・変更・終了届 (PDFファイル: 58.0KB)
居宅サービス計画の届出書
依頼する居宅介護支援事業者が決まったら提出してください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 94.9KB)
利用者負担の軽減
社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 96.2KB)
社会福祉法人利用者負担軽減対象要件申告書 (PDFファイル: 120.8KB)
社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書の同意書 (PDFファイル: 65.4KB)
高額介護サービス費支給申請書 (PDFファイル: 92.4KB)
| 負担限度額申請書 | 申請書(PDFファイル:110.9KB) |
| 申請書記入例 | 記入例(PDFファイル:433.4KB) |
| 同意書 | 同意書(PDFファイル:80.8KB) |
| 同意書記入例 | 同意書記入例(PDFファイル:123.9KB) |
| 負担限度額表チェック表 | チェック表(PDFファイル:191.4KB) |
福祉用具購入・住宅改修の各種申請
| Excel | ||
| サービス利用受付票 | ||
| 住宅改修が必要な理由書 | 住宅改修が必要な理由書(PDFファイル:128.3KB) | 住宅改修が必要な理由書(Excelファイル:35.3KB) |
| 住宅改修施工写真 | 住宅改修施工写真(PDFファイル:30.1KB) | 住宅改修施工写真(Excelファイル:11.1KB) |
| 住宅改修承諾書 | 住宅改修承諾書(PDFファイル:397.5KB) | 住宅改修承諾書(Excelファイル:11.6KB) |
| Word | ||
|---|---|---|
| 福祉用具購入費支給申請書 | 福祉用具(PDFファイル:98.2KB) | 福祉用具(Wordファイル:18.8KB) |
| 住宅改修費支給申請書 | 住宅改修(PDFファイル:96KB) | 住宅改修(Wordファイル:18.7KB) |
| 受領に関する委任状兼口座振替依頼書 | 受領委任(PDFファイル:356.2KB) | 受領委任(Wordファイル:15.7KB) |
| Excel | ||
| 介護保険における住宅改修の手引き | 介護保険における住宅改修の手引き（第2版）(PDFファイル:14.8MB) | |
| 住宅改修提出書類チェックリスト | 住宅改修提出書類チェックリスト(PDFファイル:191.4KB) | 住宅改修提出書類チェックリスト(Excelファイル:58.5KB) |
障害者控除対象者認定申請書
介護保険課または各支所において、確定申告等により税の所得控除を受けられる「障害者控除対象者認定書」を交付します。
※ 詳細は「確定申告に使用できる「障害者控除対象者認定書」の交付について」をご確認ください。障害者控除対象者認定について
| 申請書 | 診断書 |
| 申請書(Wordファイル:15.7KB) | 診断書(Excelファイル:19.2KB) |
| 申請書(PDFファイル:78.1KB) | 診断書(PDFファイル:407.9KB) |
介護職員初任者研修補助金
介護職員初任者研修を受講し、当該資格を取得・市内事業所に就業する熱意ある方に資格取得に要する経費を補助します。
| Word | ||
| 交付申請書 | 交付申請書(PDFファイル:57.2KB) | 交付申請書(Wordファイル:14.5KB) |
| 実績報告書 | 実績報告書(PDFファイル:51.2KB) | 実績報告書(Wordファイル:14.4KB) |
| 就業証明書 | 就業証明書(PDFファイル:77.2KB) | 就業証明書(Wordファイル:14.3KB) |
| 内定証明書 | 内定証明書(PDFファイル:77.2KB) | 内定証明書(Wordファイル:14.3KB) |
| 交付請求書 | 交付請求書(PDFファイル:47.1KB) | 交付請求書(Wordファイル:14KB) |
事業者向け
| Word | ||
|---|---|---|
| 資料提供申請書 | 資料提供申請書(PDFファイル:54.2KB) | 資料提供申請書(Wordファイル:32.5KB) |
| Word/Excel | ||
|---|---|---|
| 介護サービス利用受付票 | サービス利用受付票(PDFファイル:104.8KB) | サービス利用受付票(Excelファイル:40.5KB) |
| 介護サービス利用受付票（ロングショート） | 短期入所受付票(PDFファイル:79.1KB) | 短期入所受付票(Excelファイル:33KB) |
| 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 | 貸与理由書(PDFファイル:218.1KB) | 貸与理由書(Wordファイル:63KB) |
| Word | ||
|---|---|---|
| 認定調査票 | 調査票(PDFファイル:417KB) | |
| 認定調査委託料請求書 | 請求書(PDFファイル:60.1KB) | 請求書(Wordファイル:31.5KB) |
| 主治医意見書 | 主治医意見書(PDFファイル:224.6KB) | 主治医意見書(Excelファイル:192KB) |
| 主治医意見書作成料請求書 | 請求書(PDFファイル:71.8KB) | 請求書(Wordファイル:30.5KB) |
| Word | ||
|---|---|---|
| 過誤申立書 | 過誤申立書(PDFファイル:87.2KB) | 過誤申立書(Wordファイル:44KB) |
| 債権者登録申出書 | 申出書(PDFファイル:127.2KB) | |
| 離島介護サービス提供促進事業補助金交付申請書 | 交付申請書(PDFファイル:57.7KB) | 交付申請書(Wordファイル:19.6KB) |
| 離島介護サービス提供促進事業交付申請書別表サービス実施表 | 別表サービス実施表(PDFファイル:99KB) | 別表サービス実施表(Excelファイル:13.9KB) |
| 離島介護サービス提供促進事業補助金交付請求書 | 交付請求書(PDFファイル:43.3KB) | 交付請求書(Wordファイル:17.6KB) |
| 介護保険施設入退所連絡票 | 連絡票(PDFファイル:210.2KB) | 連絡票(Excelファイル:27KB) |
| 住所地特例施設入退所連絡票 | 住所地特例施設入退所連絡票(PDFファイル:76.2KB) | 住所地特例施設入退所連絡票(Wordファイル:17.9KB) |
事業者向け（指定関係）
お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課
〒767-8585
香川県三豊市高瀬町下勝間2373番地1
電話番号：0875-73-3017
ファックス：0875-73-3023
更新日：2024年04月19日