指定事業者向け様式集
指定申請等の手続きについて
(1)指定申請の手続き
三豊市内で、地域密着型サービス事業等を実施するためには、三豊市長に申請を行い、指定の許可を受ける必要があります。指定申請を行う場合は、各サービスの指定基準等を確認していただき、事前協議を行ったうえで、必要書類を添えて、提出期限までに介護保険課へ提出（郵送可）してください。なお、手続きには手数料が必要です。
【提出期限】事業開始予定の1ヶ月前
(2)更新申請の手続き
指定事業者の基準適合状況を定期的に確認するため、指定の効力に6年間の期限が設けられています。三豊市では更新申請の対象となる事業者に対して、個別に通知を送付し更新の案内をしますので、更新を希望する事業者は、必要書類を添えて、通知に記載の提出期限までに介護保険課へ提出（郵送可）してください。
(3)変更届の手続き
変更の届出が必要な事項について変更があった場合には、「変更届出書」に必要書類を添えて提出期限までに介護保険課へ提出（郵送可）してください。
【提出期限】変更年月日から10日以内
(4)事業の廃止、休止又は再開の届出について
指定を受けた事業を廃止又は休止する場合は、「廃止・休止届出書」を、事業再開する場合は「再開届出書」に必要書類を添えて提出期限までに介護保険課へ提出（郵送可）してください。
【提出期限】事業を廃止・休止しようとする日の1ヶ月前、事業を再開した日から10日以内
(5)加算の届出時期と算定時期
加算等を新たに算定する場合やその内容に変更が生じる場合は、事前に必要書類を添えて介護保険課へ提出（郵送可）してください。また、加算等が算定されなくなる状況が生じた場合は、速やかにその旨の届出をしてください。なお、この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定はできません。
| サービス種類 | 届出と算定開始時期 |
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・定期巡回・随時対応訪問介護看護（緊急時訪問看護加算を除く） ・夜間対応型訪問介護 ・地域密着型通所介護 ・認知症対応型通所介護 ・小規模多機能型居宅介護 ・看護小規模多機能型居宅介護（緊急時訪問看護加算を除く） |
・毎月15日以前に届出→翌月から算定 ・毎月16日以降に届出→翌々月から算定 |
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（緊急時訪問看護加算に限る） ・定期巡回・随時対応訪問介護看護 ・看護小規模多機能型居宅介護 |
・届出が受理された日から算定 |
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・認知症対応型共同生活介護 ・地域密着型特定施設入居者生活介護 ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
・届出月の翌月から算定 （月の初日に届出した場合はその月から算定） |
| 居宅介護支援事業者指定申請 | 1件につき20,000円 |
| 居宅介護支援事業者更新申請 | 1件につき10,000円 |
| 指定地域密着型（介護予防）サービス事業者指定申請 | 1件につき20,000円 |
| 指定地域密着型（介護予防）サービス事業者更新申請 | 1件につき10,000円 |
| 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請 | 1件につき10,000円 |
| 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請 | 1件につき10,000円 |
・指定地域密着型介護予防サービス事業者が指定地域密着型サービス事業者の指定又は更新申請と一体的に行う場合は、あわせて1件とします。
指定居宅介護（予防）支援事業所
添付書類一覧を確認し、必要な様式等をダウンロードして提出してください。
| Word・Excel | ||
|---|---|---|
| 指定申請書 | 指定申請書(PDFファイル:92.9KB) | 指定申請書(Wordファイル:19.3KB) |
| 更新申請書 | 更新申請書(PDFファイル:88.1KB) | 更新申請書(Wordファイル:19.6KB) |
| 変更届出書 | 変更届出書(PDFファイル:78.1KB) | 変更届出書(Wordファイル:19.9KB) |
| 再開届出書 | 再開届出書(PDFファイル:52.7KB) | 再開届出書(Wordファイル:17.5KB) |
| 廃止・休止届出書 | 廃止・休止届出書(PDFファイル:51.9KB) | 廃止・休止届出書(Wordファイル:17.5KB) |
| 体制等届出書 | 体制届出書(Excelファイル:22.6KB) | |
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体制等一覧表添付書類 |
体制等一覧表・添付書類(Excelファイル:43.8KB) |
| 付表10指定居宅介護支援事業所 | 付表10(Excelファイル:19.6KB) |
| 参考様式1従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:89.7KB) |
| 参考様式3平面図 | 参考様式3(Excelファイル:11.3KB) |
| 参考様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式5(Excelファイル:10.1KB) |
| 参考様式6誓約書 | 参考様式6(Excelファイル:596.8KB) |
| 参考様式7介護支援専門員一覧 | 参考様式7(Excelファイル:10.1KB) |
地域密着型サービス
体制等一覧表(Excelファイル:81.1KB)体制等一覧表(Excelファイル:40.3KB) 添付書類一覧を確認し、必要な様式等をダウンロードして提出してください。
新規・更新申請時添付書類一覧(PDFファイル:67.3KB)
| Word・Excel | ||
|---|---|---|
| 指定申請書 | 指定申請書(PDFファイル:143.3KB) | 指定申請書(Wordファイル:21.1KB) |
| 更新申請書 | 更新申請書(PDFファイル:66.4KB) | 更新申請書(Wordファイル:17.7KB) |
| 変更届出書 | 変更届出書(PDFファイル:88.1KB) | 変更届出書(Wordファイル:19.7KB) |
| 再開届出書 | 再開届出書(PDFファイル:54.9KB) | 再開届出書(Wordファイル:17.3KB) |
| 廃止・休止届出書 | 廃止・休止届出書(PDFファイル:53KB) | 廃止・休止届出書(Wordファイル:17.4KB) |
| 辞退届出書 | 辞退届出書(PDFファイル:51.9KB) | 辞退届出書(Wordファイル:17.6KB) |
| 体制等届出書 | 体制届出書(Excelファイル:25.4KB) | |
| 体制等一覧表 | 体制等一覧表(Excelファイル:81.1KB) | |
| 体制等添付書類 | 体制等別紙添付書類(Excelファイル:303.9KB) |
介護予防・日常生活支援総合事業
添付書類一覧を確認し、必要な様式をダウンロードして提出してください。なお、参考様式は地域密着型サービスの様式を利用してください。
指定・更新申請時添付書類一覧(PDFファイル:59.2KB)
| Word・Excel | ||
|---|---|---|
| 指定申請書 | 指定申請書(PDFファイル:328.9KB) | 指定申請書(Wordファイル:50.1KB) |
| 更新申請書 | 更新申請書(PDFファイル:103KB) | 更新申請書(Wordファイル:28.5KB) |
| 変更届出書 | 変更届出書(PDFファイル:142.1KB) | 変更届出書(Wordファイル:40.5KB) |
| 再開届出書 | 再開届出書(PDFファイル:76.2KB) | 再開届出書(Wordファイル:19KB) |
| 廃止・休止届出書 | 廃止・休止届出書(PDFファイル:63.6KB) | 廃止・休止届出書(Wordファイル:16.8KB) |
| 体制届出書 | 体制届出書(Excelファイル:20.3KB) | |
| 体制等一覧表 | 体制等一覧表(Excelファイル:40.3KB) | |
| 誓約書 | 誓約書（参考様式6）(Wordファイル:27.1KB) |
事故報告書
介護サービス提供中に事故が発生したときに、報告する様式です。報告マニュアルに従い、速やか（5日以内）に原則電子メールにて報告してください。
香川県指定介護サービス事業者における事故発生時の報告マニュアル（令和4年4月1日改正）(PDFファイル:250.5KB)
お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課
〒767-8585
香川県三豊市高瀬町下勝間2373番地1
電話番号：0875-73-3017
ファックス：0875-73-3023
更新日：2024年04月09日