【国民健康保険】様式

更新日:2020年03月09日

国民健康保険に関して手続きの多い様式を掲載します。
ご不明な点は健康課までお問い合わせください。

三豊市国民健康保険の様式詳細

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様式名

申請するとき・タイミング

1

出産一時金支給申請書(PDF:35.2KB)

国保加入者が出産したとき
(妊娠12週(85日)以降の死産・流産を含む)

2

葬祭費支給申請書(PDF:30.8KB)

国保加入者が死亡したとき

3

資格取得(喪失)連絡票(PDF:24.9KB)

職場の社会保険等に加入(脱退)し、国保を脱退(加入)するとき

4

国民健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書(PDF:31.5KB)

保険証・高齢者受給証(70歳以上の方)を紛失・破損し、再交付を受けるとき

5

国民健康保険法第116条該当・非該当届(PDF:17.1KB)

親元の国民健康保険に加入したまま、修学により市外へ住所変更するとき

6

国民健康保険被保険者証受領書(PDF:29.4KB)

保険証を受領したとき

7

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:33.2KB)

手術や長期入院等に自己負担限度額の適用を受けようとするとき

8

特定疾病療養受療証交付申請書(PDF:27.7KB)

血友病、人工透析治療の必要のある慢性腎不全、後天性免疫不全症候群により抗ウィルス剤の投与を受けるとき

9

一部負担金免除等申請書一式(PDF:348.7KB)

医療費の自己負担額の免除・減額・猶予を申し出るとき

10

傷病届(PDF:118.9KB)

人身事故証明書入手不能理由書(PDF:84.5KB)

交通事故概要記入欄(PDF:46.2KB)

(記入例)傷病届等一式(PDF:137.6KB)

交通事故等で第三者から受けた怪我等を国保で治療したとき

11

委任状(PDF:12.1KB)

申請者本人の委任を受けて国保関係書類の申請及び受取を行うとき

お問い合わせ

健康福祉部 健康課
〒767-8585
香川県三豊市高瀬町下勝間2373番地1
電話番号:0875-73-3014
ファックス:0875-73-3020

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