高齢者予防接種に関する各種様式

更新日:2020年07月16日

  • 自己負担金免除申請書
  • 請求書
  • 副反応報告書
  • 債権者登録

自己負担金免除申請書

高齢者肺炎球菌予防接種、高齢者インフルエンザ予防接種の対象の方において、

市民税非課税世帯または生活保護世帯に属する場合は自己負担金が免除となります。

接種前に本庁健康課または支所窓口で申請し、証明書をもらってください。

医療機関用

請求書

 高齢者定期予防接種は、次の予防接種業務委託請求書により請求します。請求書にご記入いただき、市から住民の方へ送付している予診票とともに健康課までお送りください。

副反応報告書

 予防接種(定期接種、任意接種)による副反応があった場合は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構へファックスにより報告してください。

ファックス番号

0120-176-146

報告様式はこちら

債権者登録

 予防接種委託料の支払いは口座振込となります。
 新規または口座の変更等の場合は、三豊市債権者登録申出書をご提出ください。

お問い合わせ

健康福祉部 健康課
〒767-8585
香川県三豊市高瀬町下勝間2373番地1
電話番号:0875-73-3014
ファックス:0875-73-3020

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