高齢者予防接種に関する各種様式

• 自己負担金免除申請書
• 請求書
• 定期の予防接種による間違いの報告について
• 副反応報告書
• 債権者登録

高齢者肺炎球菌予防接種、高齢者インフルエンザ予防接種、高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種の対象の人において、市民税非課税世帯または生活保護世帯に属する場合は自己負担金が一部または全部免除となります。

接種前に本庁健康課または支所窓口で申請し、証明書をもらってください。

令和7年度 高齢者定期予防接種 自己負担免除対象世帯証明願(PDFファイル:274.7KB)

 高齢者予防接種は次の予防接種業務委託請求書により請求してください。請求書にご記入いただき、市から住民の方へ送付している予診票とともに健康課までお送りください。

令和7年度 B類予防接種委託料請求書（三豊・観音寺実施医療機関用）(PDFファイル:71.4KB)

令和7年度 B類予防接種委託料請求書（広域用）(PDFファイル:71.8KB)

定期の予防接種による間違いの報告について(PDFファイル:76.6KB)

 予防接種(定期接種、任意接種)による副反応があった場合は、「予防接種後副反応疑い報告書」に記載の上、独立行政法人医薬品医療機器総合機構へファックスにより報告してください。また、ウェブサイトからの提出も可能ですので、電子報告をご利用ください。

• 【別紙様式1】予防接種後副反応疑い報告書(PDFファイル:1.5MB)
• 急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票(PDFファイル:577.8KB)
• ギラン・バレ（GBS）調査票(PDFファイル:383.5KB)
• 血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票(PDFファイル:665.9KB)
• 心筋炎調査票(PDFファイル:614.3KB)
• 心膜炎調査票(PDFファイル:576.3KB)
• （別紙様式1記入要領）(PDFファイル:3.2MB)
• 【別紙様式2】予防接種後副反応疑い報告書(PDFファイル:210.8KB)
• 【別紙様式3】予防接種後に発生した症状に関する報告書（保護者報告用）(PDFファイル:153.7KB)

副反応疑い報告書入力アプリ（国立感染症研究所）

ファックス番号：0120-176-146

電子報告はこちら

 予防接種委託料の支払いは口座振込となります。
 新規または口座の変更等の場合は、三豊市債権者登録申出書をご提出ください。