高齢者予防接種に関する各種様式

自己負担金免除申請書

高齢者肺炎球菌予防接種、高齢者インフルエンザ予防接種の対象の人において、

市民税非課税世帯または生活保護世帯に属する場合は自己負担金が免除となります。

接種前に本庁健康課または支所窓口で申請し、証明書をもらってください。

高齢者予防接種は次の予防接種業務委託請求書により請求してください。請求書にご記入いただき、市から住民の方へ送付している予診票とともに健康課までお送りください。

予防接種(定期接種、任意接種)による副反応があった場合は、「予防接種後副反応疑い報告書」に記載の上、独立行政法人医薬品医療機器総合機構へファックスにより報告してください。また、ウェブサイトからの提出も可能ですので、電子報告をご利用ください。

ファックス番号：0120-176-146

電子報告はこちら

予防接種委託料の支払いは口座振込となります。
新規または口座の変更等の場合は、三豊市債権者登録申出書をご提出ください。

健康福祉部　健康課
〒767-8585
香川県三豊市高瀬町下勝間2373番地1
電話番号：0875-73-3014
ファックス：0875-73-3020