高齢者予防接種に関する各種様式
- 自己負担金免除申請書
- 請求書
- B類予防接種実施要領等
- 定期の予防接種による間違いの報告について
- 副反応報告書
- 債権者登録
自己負担金免除申請書
高齢者肺炎球菌予防接種、高齢者帯状疱疹、高齢者インフルエンザ予防接種、高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種の対象の人において、市民税非課税世帯または生活保護世帯に属する場合は自己負担金が一部または全部免除となります。
接種前に本庁健康課または支所窓口で申請し、証明書をもらってください。
請求書
高齢者予防接種は次の書類を添付したうえで請求してください。なお、予診票については、対象の市民へ送付しております。
- 請求書
- 予診票（原本）
- 免除証明書類（自己負担金免除の場合のみ）
接種を実施した月の翌月10日までに送付ください。
※令和8年3月分の請求については、令和8年4月10日（金曜日）までに提出してください。
なお、請求日は「令和8年3月31日」と記入してください。
令和7年度
令和7年度 B類予防接種委託料請求書（三豊・観音寺実施医療機関用）(PDFファイル:71.2KB)
令和7年度 B類予防接種委託料請求書（広域用）(PDFファイル:71.6KB)
※帯状疱疹(法定外接種)の請求書ではありません。三豊市・観音寺市内の医療機関で帯状疱疹(法定外接種)を実施後、請求書が必要になった場合は、健康課までご連絡ください。
B類予防接種実施要領等
自己負担金免除証明書類
高齢者肺炎球菌予防接種
高齢者帯状疱疹予防接種
高齢者インフルエンザ予防接種
高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種
定期の予防接種による間違いの報告について
副反応報告書
予防接種(定期接種、任意接種)による副反応があった場合は、「予防接種後副反応疑い報告書」に記載の上、独立行政法人医薬品医療機器総合機構へファックスにより報告してください。また、ウェブサイトからの提出も可能ですので、電子報告をご利用ください。
- 【別紙様式1】予防接種後副反応疑い報告書(PDFファイル:1.1MB)
- 急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票(PDFファイル:577.8KB)
- ギラン・バレ（GBS）調査票(PDFファイル:383.5KB)
- 血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票(PDFファイル:665.9KB)
- 心筋炎調査票(PDFファイル:614.3KB)
- 心膜炎調査票(PDFファイル:576.3KB)
- （別紙様式1記入要領）(PDFファイル:3.2MB)
- 【別紙様式2】予防接種後副反応疑い報告書(PDFファイル:210.8KB)
- 【別紙様式3】予防接種後に発生した症状に関する報告書（保護者報告用）(PDFファイル:153.7KB)
ファックス番号：0120-176-146
電子報告はこちら
債権者登録
予防接種委託料の支払いは口座振込となります。
新規または口座の変更等の場合は、三豊市債権者登録申出書をご提出ください。
お問い合わせ
健康福祉部 健康課
〒767-8585
香川県三豊市高瀬町下勝間2373番地1
電話番号：0875-73-3014
ファックス：0875-73-3020
更新日：2025年09月19日