様式第5号(第7条関係)

戸別受信機等返還申請書

　　年　　月　　日　　　

　三豊市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり戸別受信機等を返還したいので、三豊市防災行政無線戸別受信機等の設置及び管理に関する要綱第7条の規定により申請します。

記

設置場所	　三豊市	
返還理由	　	

返還年月日	年　　月　　日	管理番号	　	
　　※　太枠内は、記入しないでください。