様式第1号(第3条関係)

戸別受信機等貸与申請書

　　年　　月　　日
　　三豊市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　 　
          　      　　　　申請者　　　氏　名 　                    　    　　　
電話番号(自宅)　           　　　　　　　
(日中連絡用)　　　　　　　　 　　

　下記のとおり戸別受信機等の無償貸与を希望しますので、三豊市防災行政無線戸別受信機等の設置及び管理に関する要綱第3条第4項の規定により申請します。
記

設置場所	　三豊市	
自治会名(　　　　　　　　　　)	小学校区名(　　　　　　　　　小学校区)	
備考	　	
備考
　1　公共機関及び事業所等については、備考欄に名称を記入すること。
　2　借家の場合は、下記同意書を作成すること。

同意書

　私の所有する家屋に、上記の者が三豊市防災行政無線戸別受信機等を設置することに同意します。

所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印