様式第1号(第2条、第5条関係)

年　　月　　日　　
　三豊市長　あて

自治会役員報告書(　　　年度)

自治会名　　　　町　　　　自治会　

届出人氏名　　　　　　　　　　

　三豊市自治会及び三豊市自治会連合会の設置に関する規則第5条第2項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記

役職名	ふりがな	住所	連絡先	
	氏名			
自治会長
(新・再任)	　	〒　　　―
三豊市	電話番号	
	　			
地区衛生委員
(新・再任)	　	〒　　　―
三豊市	電話番号	
	　			

備考　この報告書により集めた個人情報については、三豊市個人情報保護条例の規定を遵守し、行政と地域の連絡等を主目的とした事項のみに利用するものとします。