別記様式(第2条関係)

生涯学習センター利用許可申請書
年　 　月　　日
　三豊市教育委員会　様
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり三豊市生涯学習センターの利用について、三豊市生涯学習センター条例施行規則第２条第１項の規定により、次のとおり申請します。
　なお、利用に当たっては、三豊市生涯学習センター条例及び同条例施行規則を遵守します。	
利用目的
（行事等の名称及び内容）	　	
利用施設	□ 三豊市山本町生涯学習センター
□ 三豊市三野町生涯学習センター	
利用する室	　	
利用日時	　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分～　　時　　分	
参集予定人員	　	
※使用料	　　　　　　　　　円	
備考	　	
注意事項
1　備考欄には、利用したい備品、設備等を書いてください。
2　使用した備品は元の位置に戻し、施設の清掃をしてください。
3　※欄は、記入しないでください。	

生涯学習センター利用許可書

　　上記の利用を許可します。

年　　月　　日

三豊市教育委員会　　　　　　　　印