別記様式(第4条関係)
文化会館利用許可申請書
　　　　　　　　　　　(許可書)

　三豊市教育委員会　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

申請者　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり三豊市仁尾町文化会館の利用の許可を受けたいので、三豊市仁尾町文化会館条例第5条第1項の規定により申請します。	
利用日時	月　　日(　　)	午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分	
利用場所	・　多目的ホール　・　会議室　・　生涯学習室(1　2　3　全室)	
利用目的	　	利用人員	人	
使用備品	・　机　・　椅子　・　マイク　・	
冷暖房の使用	有・無	使用料	円　	
上記のとおり利用を許可する。
　　　ただし、次の利用条件を守らないとき、又は施設の管理上支障が生じた場合は、利用の中止又はこの許可を取り消すことがある。

　　　　　　　　　年　　月　　日

三豊市教育委員会　　　　　　　　印　	
利用条件	　1　利用時間は、午後10時までとする。
　2　所定の場所以外での飲食、喫煙は禁止する。
　3　使用した備品は元の位置に戻し、施設の清掃を十分に行うこと。
　4　備品・施設等に損害を与えたときは、その損害を賠償しなければならない。
　5　必ず、利用日誌に記載すること。	
※　複写後、決裁印を押す。