別記様式(第6条、第7条関係)
公民館利用許可申請書
年　　月　　日
　三豊市教育委員会　様
団体名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
(FAX)　　　　　　　　　

　次のとおり公民館の施設を利用したいので、許可されるよう申請します。	
利用目的
(行事等の名称及び内容)	　	
利用施設	　	
利用日時	　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分～　　時　　分	
※使用料	　　　　　　　　　円	
利用責任者氏名	　	
参集予定人員	　	
備考	　	
注意事項
1　備考欄には、利用したい備品、設備等を書いてください。
2　※欄は、記入しないでください。	

公民館利用許可書

　　上記の利用を許可します。

年　　月　　日

三豊市教育委員会　　　　　　　　印