様式第１号（第３条関係）
年　月　日　

　三豊市教育委員会　様

住所（所在地）　　　　　　　　　
申請者　氏名（名称）　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　

市民交流センター利用申請書

　三豊市市民交流センターの利用について、三豊市市民交流センター条例施行規則第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
　なお、利用に当たっては三豊市市民交流センター条例及び三豊市市民交流センター条例施行規則並びに職員の指示を遵守します。	
利用目的
（行事等の名称及び内容）	　	入場料の徴収	
		有・無	
利用日時	　	
利用責任者氏名	　	
利用予定人員	　	
備考	　	
注意事項