様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

三豊市長　　様

所　　 在 　　地
事業者名
役職・代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

耐震対策事業者登録申請書

　三豊市耐震対策事業者登録制度実施要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり耐震対策事業者登録を申請します。

記

ふりがな
事業者名		
所在地
(個人事業の場合は、代表者の住所)		
設立年月日
(個人事業主の場合は、代表者の生年月日)	年　　　月　　　日	
連絡先	電話番号		
	ＦＡＸ番号		
	メールアドレス		
耐震
診断
技術者	建築士資格	受講証番号	耐震診断技術者名	

業種	□建設業　　　　　　　□（　級）建築士事務所
□その他（　　　　　　）	
耐震対策事業
（実施可能な事業に○印）
（耐震診断の場合、診断可能な構造に○印）	可能	事業内容	
		耐震診断（木造・非木造）	
		耐震改修工事	
		低コスト工法の採用	
		耐震シェルター等設置工事	
※添付書類
⑴　誓約書（様式第２号）
⑵　耐震診断技術者が所属する場合は、その資格を証する書類（建築士資格者証の写し、耐震診断に係る講習会の受講修了証等）
⑶　低コスト工法講習受講修了証（受講している場合）
⑷　その他市長が指定する書類