様式第５号（第６条関係）

　　年　　月　　日

三豊市長　様

所　　 在 　　地
事業者名
役職・代表者氏名　　　　　　　　　　　

耐震対策事業者登録抹消届出書

　耐震対策事業者登録を抹消したいので、三豊市耐震対策事業者登録制度実施要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり耐震対策事業者登録の抹消を届け出ます。

記

１　登録番号

２　抹消理由