様式第４号（第９条関係）

年　　　月　　　日

三豊市長　　様

申請者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

民間危険ブロック塀等撤去支援事業補助金交付変更等申請書

年　　　月　　　日付け　　　　　第　　　　号により三豊市民間危険ブロック塀等撤去支援事業補助金の交付決定を受けた補助対象工事について、次のとおりその内容を（変更・中止）したいので、三豊市民間危険ブロック塀等撤去支援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により申請します。

申請内容	□　変　更　　□　中　止	
ブロック塀等の所在地	三豊市　　　　　町	
（変更・中止）年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
（変更・中止）の理由		
変更の内容
（※変更の場合のみ）		
補助対象事業費	変更前	変更後	
	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	変更前	変更後	
	　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　円	
添付書類（変更の場合のみ）
(1)　変更内容及び変更箇所が確認できる書類
(2)　変更見積書（内訳を含む。）
(3)　前２号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類