様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日

（宛先）三豊市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

三豊市民間危険ブロック塀等撤去支援事業補助金交付申請書

　三豊市民間危険ブロック塀等撤去支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。
所在地		
ブロック塀の
所有者
※１　	住所：
氏名：　　　　　　　　　　　　　　電話：
所有者との関係（　　　　　　　）※申請者が所有者の場合は記載省略可	
補助対象事業費	金　　　　　　　　　　円（税込・税抜）

消費税等に係る仕入税額控除（該当する□に✓を記入してください。）
補助事業に要する経費に係る消費税及び地方消費税について、仕入税額控除を
□ 行います　　□ 行いません	
補助金交付
申　 請　 額	金　　　　　　　　　　円	
ブロック塀の
種別	□補強コンクリートブロック塀　　□組積造（　　　　　　　　）	
高さ・長さ	高さ　　　　　ｍ　※２	長さ　　　　　ｍ	
事業完了予定
年月日	　　年　　月　　日	
施工者(予定)		受付		
備　　　　考				
（注意事項）
※１　申請者が所有者と異なる場合は記入し、所有者の承諾書を添付すること。
※２　高さは、ブロック塀等の道路等の接地面からブロック塀等の頂部までの高さを記入すること。
※３　申請者以外の者が手続を代行する場合は、委任状を添付すること。