様式第８号（第１２条関係）

（宛先）三豊市長

申請者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

民間危険ブロック塀等撤去支援事業補助金交付請求書

　　　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　第　　　　　号により確定通知のあった三豊市民間危険ブロック塀等撤去支援事業補助金について、三豊市民間危険ブロック塀等撤去支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関		本（支）店名		
口座種目	□　普　通　　　□　当　座	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人