様式第６号（第１０条関係）

年　　　月　　　日

（宛先）三豊市長

申請者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

民間危険ブロック塀等撤去支援事業実績報告書

年　　　月　　　日付け　　　　　第　　　　号により三豊市民間危険ブロック塀等撤去支援事業補助金の交付決定を受けた補助対象工事について、三豊市民間危険ブロック塀等撤去支援事業補助金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり関係書類を添えて実績報告をします。

補助対象事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金の交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象工事期間	着手年月日　　　　　年　　　　月　　　　日
完了年月日　　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類
　(1)　撤去工事の請負契約書又は注文書・請書の写し
　(2)　撤去工事に要した費用の領収書の写し
　(3)　撤去状況写真（撤去前後及び撤去工事中の状況が確認できるもの）
　(4)　前３号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類