別紙２

ブロック塀等チェックリスト（組積造の塀等）

点検日：　　　　年　　月　　日
点検者：　　　　　　　　　　　

　補助金の申請に当たり、組積造の塀を次のとおり点検しました。
点検の結果は、事実に相違ありません。
ブロック塀等の所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※点検項目1における高さは、敷地側の地盤面からブロック塀の頂部までとする。
	点検項目	点検内容	点検結果	
			適合	不適合	
１	高さ	１．２ｍ以下である。	はい	いいえ	
２	壁の厚さ	各部分の厚さがその部分から壁頂までの垂直距離の１／１０以上ある。	はい	いいえ	
３	控え壁	４ｍ以内ごとに壁面からその部分における壁の厚さの１．５倍以上突出している、又は壁の厚さが必要寸法の１．５倍以上ある。	はい	いいえ	
４	基礎	根入れ深さが２０㎝以上ある。	はい	いいえ
不明	
５	傾き
ひび割れ	全体的に傾いている、又は１㎜以上のひび割れがある。	いいえ	はい	
６	ぐらつき	人の力で簡単にぐらつく。	いいえ	はい	
７	その他	塀が土留め壁を兼ねている、又は玉石積み擁壁等の上にある。	いいえ	はい	
判　　定	
　７項目（不明の項目を除く。）のうち、一つ以上の不適合がある。	はい	
　道路等の設置面からブロック塀等の頂部までの高さが1.2mを超えている。	はい