様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

　三豊市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金交付申請書

　三豊市空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業を実施したいので、下記のとおり三豊市空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請します。
記

補助対象住宅の所在地	三豊市	
補助対象事業費	　 　　　　　　　　　　 　　　円	
補助金交付申請額	 　　　　　　　　　　　　　　 円	
リフォーム工事施工期間	着工予定年月日　　　　　年　　月　　日
竣工予定年月日　　　　　年　　月　　日	
補助対象工事を行う市内業者	所在地（住所）　
業者名（代表者氏名）	
リフォーム工事に係る国、香川県又は本市の制度による補助金受給状況（予定含む。）	
□なし　
□あり（補助金名：　　　　　　　受給（予定）日：　　　　　補助額：　　　　　円）	
【誓約事項】
１　私は、三豊市空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金交付要綱第１１条に規定する実績報告を行う日において、当該住宅に住所を有していること及び補助金の交付を受けた日から起算して５年以内に転居し、又は転出しないことを誓約します。
２　私は、申請時において、三豊市空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金交付要綱第３条第２項各号のいずれにも該当いたしません。

申請者氏名　　　　　　　　　　
※　記名押印又は署名
	
添付書類　
⑴	 申請者の市税に滞納がないことの証明
　⑵　補助対象住宅に係る補助事業年度の固定資産税に滞納がないことの証明(申請者が補助対象住宅に係る補助事業年度の固定資産税を納税していない場合)
　⑶　補助対象事業を施工する市内業者の市税に滞納がないことの証明
　⑷　補助対象事業費が確認できる書類の写し（内訳含む。）
　⑸　補助対象事業の施工箇所の位置及び施工内容の詳細が分かる書類の写し
　⑹　補助対象事業の施工箇所の現況写真
　⑺　空き家バンク登録住宅の売買契約書の写し
　⑻　誓約書（様式第１号の２）
⑼　建築年が確認できる書類の写し
　⑽　補助対象住宅が旧耐震基準で建築されたものである場合、耐震性が確保されていることが確認できる書類の写し（申請日時点で耐震性が確保されていない場合、確約書（様式第１号の３））
　⑾　債権者登録申出書
　⑿　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類