様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日

　三豊市長　　　　　　　　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

法定外公共物利用等許可申請書

　　三豊市法定外公共物管理条例第5条第1項の規定に基づき、法定外公共物について利用等の許可を受けたいので、三豊市法定外公共物管理条例施行規則第2条第1項の規定により申請します。

利用等の場所	　	
利用等の目的	　	
利用等の期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで　　　間	
工事の期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで　　　間	
利用等許可の内訳	構造	　	
	利用等の面積	長さ　　　m　　幅　　　m　　面積　　　m2	
	利用等の長さ	　	
	利用等の高さ	　	
	利用等許可物の数	　	
工事実施の方法	　請負　・　直営	
添付書類
(該当するものに○印を付けること)	位置図、第14条地図、旧公図、実測図、設計書、仕様書、図面、着工前写真、許可書、承認書、同意書、誓約書、その他(　　　　)