様式第2号(第2条関係)

同意書

年　　月　　日　
申請者	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　	
申請地	法定外公共物の所在	種類	面積・数量	
	　	　	　	
利害関係を有する者等の同意	上記申請人の申請に係る法定外公共物の　　　　　　　　　　　　　　　　　用途廃止(払下げ)・工事の施工・用途変更等について同意します。
なお、申請地の境界、面積、数量についても異存はありません。	
	住所	氏名	備考	
	　	署名