★現在、三豊市内の保育施設等を利用していない方は、提出が必要です。

（宛先）三豊市長

マイナンバー提供書（子ども・子育て支援法の給付認定等申請用）
子ども・子育て支援法による子どものための教育・保育給付、子育てのための施設等利用給付又は地域子ども・子育て支援事業の申請手続に係るマイナンバー（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に規定する個人番号をいう。以下同じ。）について、利用目的に同意のうえ、以下のとおり提供します。

認定申請対象子ども

※きょうだいで申請の場合は、上の子について記入してください。

　　　　　　
児童氏名	生年月日	
フリガナ	令和　　　年　 　月　 　日	
		
（希望又は利用）施設名	

三豊市におけるマイナンバー利用目的

提供していただいたマイナンバーは、子ども・子育て支援法による以下の事務にのみ利用し、それ以外の目的には利用しません。
①子どものための教育・保育給付の支給に関する事務
②子育てのための施設等利用給付の支給に関する事務
③地域子ども・子育て支援事業の実施に関する事務

昭和
平成

昭和
平成

１．認定申請に係る保護者

※続柄は、認定申請対象子どもからみた続柄を記入してください。（きょうだいで申請の場合は、上の子を基準としてください。）

代理人の
身元確認書類が必要です。

申請者のみ確認書類が必要です。

上記認定申請対象子どもの保護者を、記入してください。
申請者	続柄	保護者氏名	生年月日	マイナンバー（個人番号）	
□	父	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　　　年　 　月　 　日													
																
□	母	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　　　年　 　月　 　日													

申請者と異なる方（代理人）が提供書を
窓口にお持ちいただく場合は、
裏面の「委任状」を作成してください。

申請者住所

大 昭

平 令

大 昭

平 令

大 昭

平 令

大 昭

平 令

大 昭

平 令

大 昭

平 令

大 昭

平 令

２．認定保護者と同一生計の世帯員

確認書類は不要です。

上記１で記載した保護者と同一生計の世帯員（認定申請対象子ども及び同居（世帯分離している場合を含む。）の祖父母等を含む。）を記入してください。
続柄	世帯員氏名	生年月日	マイナンバー（個人番号）	
本人
(対象子ども)		令和 　　年　 　月　 　日													
		年　 　月　 　日													
		年　 　月　 　日													
		年　 　月　 　日													
		年　 　月　 　日													
		年　 　月　 　日													
		年　 　月　 　日													
		年　 　月　 　日							
裏面の注意事項をお読みください。▶▶▶

〈三豊市記載欄〉
申請者
確認書類	□マイナンバーカード		委任状	□無（郵送・封入受取・申請者持参）		確認者		
	□通知カード□住民票	＋	□運転免許証□			□有（代理人持参）＋□代理人身元確認済		受付日	年　　　月　　　日	

１　マイナンバーの提供・記入について

本用紙のご提出にあたっては、以下の内容をよくご確認ください。

マイナンバー提供にあたっての注意事項

● 教育・保育給付認定申請（教育・保育利用申込）、施設等利用給付認定申請等を行うにあたり、給付認定申請者をはじめとする世帯員全員の
マイナンバーを記入してください。“認定申請対象子ども”及び“生計を一にする祖父母等”も含みます。
● 「続柄」の欄には「祖父」、「祖母」や「本人」など、認定申請対象子どもからみた続柄を記入してください。
※ きょうだいで申請の場合は、上の子を基準としてください。
● 過去に同一世帯のマイナンバーを提供した場合も、新たにきょうだい等の認定申請を行う際には、改めて提供が必要です。

２　確認書類について

● 申請者についてのみ、次のＡ・Ｂいずれかの「マイナンバー確認書類」及び「身元確認書類」を提示(又は写しを提出)してください。

+

● 申請者以外の方の「マイナンバー確認書類」及び「身元確認書類」の提示（提出）は不要です。
● ただし、申請者以外の代理人が本用紙を持参される場合は、代理人の「身元確認書類」も提示してください。
	① マイナンバー確認書類	② 身元確認書類	
A	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　マイナンバーカード（顔写真付き） ※１枚（表・裏）でマイナンバー確認と身元確認が可能です。	
B
	・ マイナンバー通知カード（住所等が一致しているもの）
又は
・ 住民票の写し（マイナンバー記載あり）
又は
・ 住民票記載事項証明書（マイナンバー記載あり）	・ 顔写真付きの公的な身分証明書（１点）
運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、　療育手帳、在留カード、特別永住者証明書など
・ 上記身分証明書の提示が困難な場合、以下の書類（２点以上）
公的医療保険の被保険者証、介護保険被保険者証、国民年金手帳、
児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書、基礎年金番号通知書など	

３　提出方法について

● 提出方法に応じて、以下のとおり必要書類をご用意のうえ、所定の提出先に提出してください。
● マイナンバー提供書を、私立の教育施設・保育施設等で提出する際は、確認書類の写しを持参ください。
提出方法	申請者が持参	申請者以外(代理人)が持参	私立施設で提出	
必要書類	・ マイナンバー提供書
・ 申請者のマイナンバー確認書類（①）
・ 申請者の身元確認書類（②）	・ マイナンバー提供書（・ 委任状）
・ 申請者のマイナンバー確認書類（①）
・ 代理人の身元確認書類（②）	・ マイナンバー提供書
・ 申請者のマイナンバー確認書類（①）
・ 申請者の身元確認書類（②）	
備考	確認書類は、原本を提示（又は写しを提出）	確認書類は、写しを添付	

４　委任状の作成について　※申請者以外(代理人)が持参するときに必要

● 申請者以外の方（申請者の配偶者など）が本用紙の記載内容を修正する場合、委任状が必要となります。
⇒ 申請者と提出者が異なる場合は、下の委任状に記入してください。（委任状に不備がある場合、受付できないことがあります。）
委任状
作　成
年月日　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　
私は、マイナンバー提供書（子ども・子育て支援法の給付認定等申請用）等の提出に関する権限を、以下の者に委任します。

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

大 昭
生年月日　　平 令　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　

本人（申請者）

代理人
（提出者）

ご不明な点は、保育幼稚園課（０８７５－７３－３０３６）へお問い合わせください。