一般型浄化槽設置申請に伴う提出書類（　　　年度）	
補助金交付申請書類	チェック欄	
	申請者	受付者	
1	共通	浄化槽設置整備事業補助金交付申請書	□	□	
2		補助対象者確認チェックリスト	□	□	
3		設置場所位置図(地図)	□	□	
4		配置配管図（Ａ４サイズ）※配管費補助を申請する場合は現況と完成予定の両図面	□	□	
5		浄化槽設置工事見積書の写し（地下浸透防止用設備工事・配管工事含む）	□	□	
		※工事受託会社の印のあるものに限る			
6		浄化槽設置届出書の写し(審議機関経由済)	□	□	
7		工事請負契約書の写し	□	□	
8		認定シート又は、仕様書、詳細図、国庫補助指針に適合する登録証	□	□	
9		機能保証制度に基づく保証登録証（市町村用）	□	□	
10		登録浄化槽管理票（Ｃ票）	□	□	
11		工事監督者が有資格者であることを証明できる書類の写し	□	□	
12		債権者登録申出書	□	□	
13		現居住自治体の完納証明書（同一世帯に属し、課税されている者全員分）	□	□	
14	場合による	建築確認済証の写し（必要な場合）	□	□	
15		浄化槽底版コンクリート使用承認願い（既製品の底板を使用する場合のみ提出）	□	□	
16		住宅所有者の承諾書（借家、土地所有者が異なる場合のみ提出）	□	□	
17		撤去不可の理由（単独浄化槽もしくは汲取り式トイレが撤去不可の場合に提出）	□	□	
18	撤去	既存単独処理浄化槽（汲み取り式トイレ）撤去費の見積書の写し	□	□	
19		既存単独処理浄化槽（汲み取り式トイレ）撤去の工事請負契約書の写し	□	□	
変更承認申請書類	チェック欄	
	申請者	受付者	
1	　変更承認申請書（申請内容の変更、事業の中止並びに廃止）	□	□	
2	浄化槽変更届出書の写し(審議機関経由済)	□	□	
実績報告書類	チェック欄	
	申請者	受付者	
1	共通	浄化槽設置整備事業実績報告書	□	□	
2		工事請負請求書又は、領収書の写し	□	□	
3		浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し	□	□	
4		浄化槽の保守点検、清掃及び法定検査等に関する誓約書	□	□	
5		浄化槽法定検査申込書の写し	□	□	
6		浄化槽・配管工事業者が撮影した工事工程写真（完了写真3枚）	□	□	
7		工事施工チェツクリスト	□	□	
8		補助金交付請求書	□	□	
9		設置配管図（竣工図）　Ａ４サイズ２部	□	□	
10		世帯全員の住民票の写し	□	□	
		　(1)新築の場合：浄化槽設置工事完了後の新住所のものを取得すること			
		　(2)改造の場合：浄化槽設置工事完了後に現住所のものを取得すること			
11		浄化槽設置者講習会の受講修了証の写し	□	□	
12	場合による	債権者登録申出書（申請時と住所が変わる場合に提出）	□	□	
13	撤去	撤去工事請負請求書又は、領収書の写し	□	□	
14		撤去工事に関する工事写真	□	□	
15		産業廃棄物管理票（マニフェスト）の写し	□	□	
16		浄化槽廃止届書	□	□	
書類提出者
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　担当者電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※ 上記書類は、各申請時に必ず添付して不足書類がないか確認して下さい。
申請者	地区	受付日	事前確認日	中間検査予定日	
　	　	　	　	　	

様式第5号(第8条関係)
浄化槽設置整備事業実績報告書

年　　月　　日

　三豊市長　　　　　　　様
申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　　号で、補助金交付決定の通知を受けた三豊市浄化槽設置整備事業が完了したので関係書類を添付して、下記のとおり報告します。
記
1　設置場所	三豊市	
2　交付決定額(設置分)	　　　　　　　　　　　　　　　円	
3　交付決定額(撤去分)	　　　　　　　　　　　　　　　円	
4　交付決定額(配管分）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
5　交付決定額(地下浸透分)	　　　　　　　　　　　　　　　円	
6　浄化槽等機種	　　　人槽	浄化槽等名称・型式		
		認定番号		
7　事業費精算額
　　　　　(設置分)	　浄化槽本体工事　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　(うち浄化槽本体価格　　　　　　　　　　　　　　　　 円)	
	　その他工事費等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　消費税額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
8　事業費精算額
　　　　　(撤去分)	　撤去工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　消費税額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
9　事業費精算額
　　　　　(配管分)	配管工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　消 費 税 額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
	　合          計                                      円	
10 事業費精算額
　　　　　(地下浸透分)	　地下浸透防止用設備工事　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　消費税額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
11 事業着手完了年月日	着手	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
12 添付書類	1　工事費請求書又は領収書の写し(設置・撤去・配管・地下浸透防止)
※工事業者印のあるもの
2　浄化槽等保守点検業者及び浄化槽等清掃業者との業務委託契約書の写し
3　浄化槽の保守点検、清掃及び法定検査等に関する誓約書
4　浄化槽法定検査依頼書の写し(第7条、第10条及び第11条検査)
5　浄化槽等工事業者が撮影した工事工程写真
6　工事施工チェックリスト
7　産業廃棄物管理票(マニフェスト)の写し　※該当する場合
8　浄化槽廃止届　※該当する場合
9　設置配管図(竣工図)　※A4サイズ2部
10 申請者を含む住民票の写し　※工事完了後に取得したもの	

 

様式第8号(第11条関係)

浄化槽の保守点検、清掃及び法定検査等に関する誓約書

年　　月　　日　　

　三豊市長　　　　様

　私は、三豊市から補助金の交付を受けた浄化槽について、浄化槽法を遵守し、下記の事項を適正に実施するとともに、三豊市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱に違反し、補助金の返還を命じられた場合は、返還することを誓約します。
　また、三豊市が当該浄化槽に係る保守点検・清掃・法定検査の実施記録について、香川県及び関係機関に確認することを承諾します。

記

1　浄化槽法第10条に規定する浄化槽の保守点検
　　　自ら保守点検を行う専門的な技術をもっていない場合は、香川県知事の登録を受けた浄化槽保守点検業者に保守点検を委託します。

2　浄化槽法第10条に規定する浄化槽の清掃
　　　三豊市長の許可を受けた業者に清掃を委託します。

3　浄化槽法第7条に規定する水質検査及び第11条に規定する定期検査
　　　指定検査機関の行う水質に関する検査を受検します。なお、検査の結果が「不適」となった場合は、速やかに改善します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

TEL　　　　　　　　　　　　　　　
 (本人の直筆とする)  　　

浄　化　槽　工　事　施　工　チ　ェ　ッ　ク　リ　ス　ト	
検査項目	チェックポイント	欄		検査項目	チェックポイント	欄	
1.流入管きょ及び管きょの勾配	汚物や汚水の停滞がないか。	□		12.消毒設備の変形、破損、固定の状況	消毒設備に変形や破損はないか。	□	
2.放流先の状況	放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆流のおそれはないか。	□			しっかり固定されているか。	□	
					薬剤筒は傾いてないか。	□	
3.誤接合等の有無	生活排水が全て接続されているか。	□		13.ポンプ設備（流入ポンプ及び放流ポンプ）の設置、稼働状況	ポンプ升に変形や破損はないか。	□	
	雨水や工場廃水等が流入していないか。	□			ポンプ升に漏水の恐れはないか。	□	
4.升の位置及び種類	起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な升が設置されているか。	□			ポンプの取りはずしが可能か。	□	
					ポンプが２台以上設置されているか。	□	
5.流入管きょ、放流管きょ及び空気配管の変形、破損のおそれ	管の露出等により変形、破損のおそれはないか。	□			設計どおりの能力のポンプが設置されているか。	□	
					ポンプの固定が十分行われいるか。	□	
6.かさ上げの状況	バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。	□			ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼働を妨げる恐れはないか。	□	
							
7.浄化槽本体の上部及びその周辺の状況	保守点検、清掃を行ないにくい場所に設置されていないか。	□		14.ブロワーの設置、稼働状況	防振対策がなされているか。	□	
					固定が十分行われいるか。	□	
	保守点検、清掃の支障となるものが置かれていないか。	□			アースはなされているか。	□	
					漏電のおそれはないか。	□	
	コンクリートスラブが打たれているか。	□		
上記のとおり確認したことを証明します。

　年　　　　月　　　　日

担当浄化槽設備士　氏名　　
（浄化槽設備免状の交付番号                                          ）	
8.漏水の有無	漏水が生じていないか。	□			
9.浄化槽本体の水平の状況	水平が保たれているか。	□			
10.接触材等の変形、破損、固定の状況	嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変形や破損はないか。	□			
					
	しっかりと固定されているか。	□			
11.ばっ気装置、逆洗装置及び汚泥移送装置の変形、破損、固定及び稼働の状況	各装置に変形や破損はないか。	□			
	しっかりと固定されているか。	□			
	空気の出方や水流に片寄りはないか。	□			

様式第7号(第9条関係)

浄化槽設置整備事業補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　三豊市長　　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　　号で補助金確定通知のあった三豊市浄化槽設置整備事業補助金について下記のとおり請求します。

　請求金額　　(設置分)     金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　(撤去分)     金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　(配管分)     金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　(地下浸透分) 金　　　　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名		本支店名等		
種別	　	
(フリガナ)	　	
口座名義人	　	
口座番号	　	

債権者登録申出書（　新規・変更・口座追加　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　三 豊 市 長　 殿
法人等印		
代表者印
・
個人
印		
　　　下記のとおり申し出ます。
　　　　　　　　　　　　郵便番号　　〒　　　－　　　
　　　　　　　　　　　　所在地・住所　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 フリガナ　　　
　　　　　　　　　　　　法人等名称　
　　　　　　　　　　　　 フリガナ　　　
　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　生年月日（個人の場合）　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　　）　　　－　　　　 　　　　　

金融機関名	本・支店名	預金種目	口 座 番 号	　　　　　口　座　名　義　（下記※印参照）	
		普通
・
当座								フリガナ																	

備考		
三豊市
担当課
使用欄	課 名 等 ：　
担当者名 ：　
電話番号 ：　　　　　　　（内線　　　　　）	三豊市
会計課
使用欄	登録日：　　　　　　年　　　月　　　日	
			番  号：	
※ 債権者（申出者）が個人の場合で、債権者氏名と口座名義が異なるときは、下記委任欄に記名・押印
してください。これをもって、口座名義人に債権の受取りを委任されたものとみなします。

私が請求書等に上記口座を振込先として指定したときは、口座名義人に債権の受取りを
委任いたします。
債権者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
注１）	申出区分（新規、変更、口座追加）のいずれかを○で囲んでください。

注２）郵便番号、所在地・住所、法人等名称・氏名（法人等の場合は代表者の役職と氏名）、生年月日、電話番号
を記入してください。口座振込を希望される場合は、金融機関名以降の太枠内にも記入してください。

注３）法人等は、法人等印及び代表者印を、個人は、個人印を必ず押印してください。（請求書に押印するものと
同一の印鑑を押印してください）

注４）預金種目は、いずれかを○で囲んでください。

注５）口座名義のフリガナ欄は濁点、半濁点も１マス使用してください。

注６）前金専用口座の場合は、備考欄に「前金専用」と記入してください。

注７）変更、口座追加の申出の場合は、備考欄に変更等の内容（住所変更、名称変更、口座変更、口座追加等）と変更等年月日を記入してください。