一般型浄化槽設置申請に伴う提出書類（　　　年度）	
補助金交付申請書類	チェック欄	
	申請者	受付者	
1	共通	浄化槽設置整備事業補助金交付申請書	□	□	
2		補助対象者確認チェックリスト	□	□	
3		設置場所位置図(地図)	□	□	
4		配置配管図（Ａ４サイズ）※配管費補助を申請する場合は現況と完成予定の両図面	□	□	
5		浄化槽設置工事見積書の写し（地下浸透防止用設備工事・配管工事含む）	□	□	
		※工事受託会社の印のあるものに限る			
6		浄化槽設置届出書の写し(審議機関経由済)	□	□	
7		工事請負契約書の写し	□	□	
8		認定シート又は、仕様書、詳細図、国庫補助指針に適合する登録証	□	□	
9		機能保証制度に基づく保証登録証（市町村用）	□	□	
10		登録浄化槽管理票（Ｃ票）	□	□	
11		工事監督者が有資格者であることを証明できる書類の写し	□	□	
12		債権者登録申出書	□	□	
13		現居住自治体の完納証明書（同一世帯に属し、課税されている者全員分）	□	□	
14	場合による	建築確認済証の写し（必要な場合）	□	□	
15		浄化槽底版コンクリート使用承認願い（既製品の底板を使用する場合のみ提出）	□	□	
16		住宅所有者の承諾書（借家、土地所有者が異なる場合のみ提出）	□	□	
17		撤去不可の理由（単独浄化槽もしくは汲取り式トイレが撤去不可の場合に提出）	□	□	
18	撤去	既存単独処理浄化槽（汲み取り式トイレ）撤去費の見積書の写し	□	□	
19		既存単独処理浄化槽（汲み取り式トイレ）撤去の工事請負契約書の写し	□	□	
変更承認申請書類	チェック欄	
	申請者	受付者	
1	　変更承認申請書（申請内容の変更、事業の中止並びに廃止）	□	□	
2	浄化槽変更届出書の写し(審議機関経由済)	□	□	
実績報告書類	チェック欄	
	申請者	受付者	
1	共通	浄化槽設置整備事業実績報告書	□	□	
2		工事請負請求書又は、領収書の写し	□	□	
3		浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し	□	□	
4		浄化槽の保守点検、清掃及び法定検査等に関する誓約書	□	□	
5		浄化槽法定検査申込書の写し	□	□	
6		浄化槽・配管工事業者が撮影した工事工程写真（完了写真3枚）	□	□	
7		工事施工チェツクリスト	□	□	
8		補助金交付請求書	□	□	
9		設置配管図（竣工図）　Ａ４サイズ２部	□	□	
10		世帯全員の住民票の写し	□	□	
		　(1)新築の場合：浄化槽設置工事完了後の新住所のものを取得すること			
		　(2)改造の場合：浄化槽設置工事完了後に現住所のものを取得すること			
11		浄化槽設置者講習会の受講修了証の写し	□	□	
12	場合による	債権者登録申出書（申請時と住所が変わる場合に提出）	□	□	
13	撤去	撤去工事請負請求書又は、領収書の写し	□	□	
14		撤去工事に関する工事写真	□	□	
15		産業廃棄物管理票（マニフェスト）の写し	□	□	
16		浄化槽廃止届書	□	□	
書類提出者
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　担当者電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※ 上記書類は、各申請時に必ず添付して不足書類がないか確認して下さい。
申請者	地区	受付日	事前確認日	中間検査予定日	
　	　	　	　	　	

様式第1号(第5条関係)
浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

年　　　月　　　日
三豊市長　　　　　　　様
郵便番号　(〒　　　　―　　　　　　)　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年度において、浄化槽等を設置したいので、三豊市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱の内容を理解した上で、同要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1　設置場所	　三豊市	
2　住宅所有者	　　　　　本人　　　　　　共有(　　　人)　　　　　　　　その他(　　　　　　)	
3　浄化槽等機種	人槽　　	浄化槽等名称・型式	　	
		認定番号	　	N除去　有・無	
4　住宅の種類	一般住宅　(延べ床面積　　　　　　　　　　　　　　　　　m2)
併用住宅　(住宅部分の床面積　　　　　　　　　　　　　　m2)
　　　　　(その他の床面積　　　　　　　　　　　　　　　m2)	
5　住宅状況	新築・増築・改造(単独・汲取式)　　　撤去対象　有・無　　　配管工事　　有・無	
6　設置状況	無荷重　　　荷重(支柱入　支柱レス)　　ポンプ槽付	
7　設置費見積額	　　　　金　　　　　　　　　　　　円　　　(補助対象見積額)　　　※税込額	
8　交付申請額(設置分)	　　　　金　　　　　　　　　　　　円　　　(申請補助金予定額)	
9　撤去費見積額	　　　　金　　　　　　　　　　　　円　　　(補助対象見積額)　　　※税込額	
10 交付申請額(撤去分)	　　　　金　　　　　　　　　　　　円　　　(申請補助金予定額)	
11 配管工事費見積額	　　　　金　　　　　　　　　　　　円　　 （補助対象見積額）　　 ※税込額	
12 交付申請額（配管工事分）	　　　　金　　　　　　　　　　　　円     （申請補助予定額）	
13 地下浸透防止用設備設置費見積額	　　　　金　　　　　　　　　　　　円　　　(補助対象見積額)　　　※税込額	
14 交付申請額(地下浸透分)	　　　　金　　　　　　　　　　　　円　　　(申請補助金予定額)	
15 予定工期	着手	年　　　月　　　日　	完了	年　　　月　　　日　　　　	
16 放流先	側溝（水路）・河川・湖沼・海域・その他(　　　　　　　　　　　)	
17 工事業者		登録番号	　	
18 添付書類	1　設置場所位置図(地図)
2　設置配管図
3　工事見積書の写し(設置・撤去・配管・地下浸透防止)　※工事業者印のあるもの
4　浄化槽設置届出書の写し 
5　建築確認済証の写し　※該当する場合
6　工事請負契約書の写し
7　国庫補助指針に関する登録証等の写し
8　機能保障制度に基づく保証登録証(市町村用)
9　登録浄化槽管理票(C票)
10 工事監督が有資格者であることを証明できる書類の写し
11 債権者登録申出書
12 市町村税の滞納がないことを証明する書類(完納証明書等)
13 浄化槽底板コンクリート使用承認願　※該当する場合
14 土地及び住宅所有者の承諾書　※該当する場合
15 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　　
令和　年　月　日
浄化槽設置及び撤去工事見積書
　　　　　　　　　　殿
受託会社名
　　　　　　　　　　　　　　㊞
設置場所　　　　　　　　　　　　　　　
御見積金額　計　　　　　　　　　　　　　　　
単位：円（1基当り）

工事・名称	
数量	
単位	
単価	金           額	適用	
					人槽	配管費	撤去費	消費税は
含まない	
(1)	合併浄化槽施設	　	　	　				　	
本体（内部装置共）	　	基	　	円			　	
小計	　	　	　	円			　	
(2)	土木工事	　	　	　				　	
掘削	　	式	　	円			　	
埋戻	　	式	　	円			　	
残土処分	　	式	　	円			　	
小計	　	　	　	円			　	
(3)	基礎工事	　	　	　				　	
基礎栗石	　	式	　	円			　	
基礎コンクリート	　	式	　	円			　	
小計	　	　	　	円			　	
(4)	設置工事	　	　	　				　	
本体据付工事	　	式	　	円			　	
マンホール設置	　	式	　	円			　	
上部コンクリート打	　	式	　	円			　	
小計	　	　	　	円			　	
(5)	臭突管工事	　	式	　	円			　	
小計	　	　	　	円			　	
(6)	ブロワ工事	　	　	　				電気工事含まない	
本体	　	式	　	円			　	
基礎工事	　	式	　	円			　	
配管工事VP管	　	ｍ	　	円			　	
小計	　	　	　	円			　	
(7)	準備･雑工･諸経費	　	　	　	円			　	
調査･準備･仮設等	　	式	　	円			　	
雑工事費	　	式	　	円			　	

諸経費	　	
式	　	
円			設置届、
７条申請等	
小計	　	　	　	円			　	
(8)	流入･流出管工事	　	　	　				　	
ＶＰ管	　	ｍ	　		円		　	
汚水桝	　	個	　		円		　	
小計	　	　	　		円		　	
(9)	撤去費	　	　	　	円		円	　	
撤去工事	　	基	　	円		円	　	
処分料	　	基	　	円		円	　	
清掃・その他	　	　	　	円		円	　	
小計	　	　	　	円		円	　	
合計	　	　	　	円		円	　	
消費税	10	％	　	円		円	　	
計	　	　	　	円		円	　	

債権者登録申出書（　新規・変更・口座追加　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　三 豊 市 長　 殿
法人等印		
代表者印
・
個人
印		
　　　下記のとおり申し出ます。
　　　　　　　　　　　　郵便番号　　〒　　　－　　　
　　　　　　　　　　　　所在地・住所　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 フリガナ　　　
　　　　　　　　　　　　法人等名称　
　　　　　　　　　　　　 フリガナ　　　
　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　生年月日（個人の場合）　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　　）　　　－　　　　 　　　　　

金融機関名	本・支店名	預金種目	口 座 番 号	　　　　　口　座　名　義　（下記※印参照）	
		普通
・
当座								フリガナ																	

備考		
三豊市
担当課
使用欄	課 名 等 ：　
担当者名 ：　
電話番号 ：　　　　　　　（内線　　　　　）	三豊市
会計課
使用欄	登録日：　　　　　　年　　　月　　　日	
			番  号：	

※ 債権者（申出者）が個人の場合で、債権者氏名と口座名義が異なるときは、下記委任欄に記名・押印
してください。これをもって、口座名義人に債権の受取りを委任されたものとみなします。

私が請求書等に上記口座を振込先として指定したときは、口座名義人に債権の受取りを
委任いたします。
債権者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

注１）申出区分（新規、変更、口座追加）のいずれかを○で囲んでください。

注２）郵便番号、所在地・住所、法人等名称・氏名（法人等の場合は代表者の役職と氏名）、生年月日、電話番号
を記入してください。口座振込を希望される場合は、金融機関名以降の太枠内にも記入してください。

注３）法人等は、法人等印及び代表者印を、個人は、個人印を必ず押印してください。（請求書に押印するものと
同一の印鑑を押印してください）

注４）預金種目は、いずれかを○で囲んでください。

注５）口座名義のフリガナ欄は濁点、半濁点も１マス使用してください。

注６）前金専用口座の場合は、備考欄に「前金専用」と記入してください。

注７）変更、口座追加の申出の場合は、備考欄に変更等の内容（住所変更、名称変更、口座変更、口座追加等）と変更等年月日を記入してください。

様式第1号の2(第5条関係)

浄化槽設置整備工事に伴う土地及び住宅所有者の承諾書

　　　　　　　　　　　様

　私は、あなたが計画している浄化槽設置整備工事に対し、いかなる異議もなくこれを承諾します。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

土地所有者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住宅所有者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(土地及び住宅所有者本人の自署とする。)

　　年　　月　　日

三豊市長　　　　様

工事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　

浄化槽設備士名　　　　　　　　　　　　　　

撤去不可の理由書

　　　　三豊市浄化槽設置整備事業補助金を申請する以下の件について、現地を確認したところ、既設の　　　　　の撤去は不可能と判断しましたので、報告いたします。
　　　　なお、施工状況の変更等により撤去が可能になった場合は速やかに撤去します。

　　１．申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　２．設　置　場　所　　三豊市　　　　町

　　３．撤去不可の理由
　　　　

工  事  請  負  契  約  書
									
第1条  	  発注者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（以下「甲」という。）及び
浄化槽工事業者　　　　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）は、三豊市浄化槽設置整備事
業補助金の交付を受けて甲が行う浄化槽の設置工事に関し、対等な立場で、この契約を締結し、信義
を守り誠実にこれを履行する。
									
第2条	  この契約は、次に掲げる工事に適用される。						
	  工事の場所     三豊市							
	  工事の期間  			～				
	  設置する浄化槽							
浄化槽法（昭和58年法律第43号）第4条第1項の規定による構造基準に適合し、かつ、生物化学的
酸素要求量（以下「BOD」という。） 除去率90％以上及び放流水のBODが20mg/L（日間平均値）以下
の機能を有するとともに、「合併処理浄化槽設置整備事業における国庫補助指針」が適用される合
併処理浄化槽にあっては、同指針に適合するところの別添する図面及び仕様書に係る合併処理浄化
槽
									
	  工事の請負代金及び支払方法							
	                      金    額				円			
支払方法    1. 現金       2. その他（                   ）			
									
第3条	  乙は、この契約と添付の図面及び仕様書に基づき、前条の期間内に工事を完成して契約の目的物を
甲に引き渡すものとし、甲は、引き渡しと引き換えにその請負代金の支払を完了する。		
									
第4条     乙は、この契約に係る工事を、浄化槽法第29条第3項に従い浄化槽設備士                   に
実地に監督させ、又は、自ら浄化槽設備士の資格を有して、工事の実地を監督しなければならない。
									
第5条     甲及び乙は、この契約によって生じる権利又は義務を第三者に譲渡又は承継させてはならない。但
し、相手方の承諾を得た場合は、この限りではない。					
									
第6条     乙は、この契約の履行について、工事の全部又は大部分を一括して第三者に委任し、又は請け負わ
せてはならない。但し、予め甲の書面による承諾を得た場合は、この限りではない。
									
第7条     乙は、浄化槽法第4条第3項の規定による浄化槽工事の技術上の基準及び三豊市が定める工事の基準
に従って工事を行わなければならない。							
									
第8条     甲は、やむ得ない場合には、工事内容を変更し、又は工事着手を延期し、若しくは工事を一時中止
することを求めることが出来る。この場合において、請負代金額又は工期を変更する必要があるとき
は、甲乙協議して定めるものとする。
2.    本条による変更、延期、又は中止による損害は乙の責に帰すべき場合を除き甲が負担する。	
									
第9条     乙は、乙の責に帰することが出来ない事由により工期内に工事を完成することが出来ないときは、
甲に対して、遅滞なく、その事由を明示して工期の延長を求めることが出来る。この場合、その延長
日数は、甲乙協議して定める。	
									
第10条    工事の完成引き渡しまでに工事目的物その他工事施工について生じた損害は、乙の負担とする。但
し、その損害のうち甲の責に帰するべき事由により生じたものは，甲の負担とする。	
		
第11条    乙は、工事のため第三者に損害を及ぼしたときは、その賠償の責を負うものとする。但し、甲の責
に帰すべき事由による場合は、甲がその責を負うものとする。				
									
第12条    乙は、三豊市が定める浄化槽設置整備事業補助金交付要綱に基づき、所定の期間内に所定の書類及
び写真を、甲に提出しなければならない。							
									
第13条    甲は、工事が本契約の規定又は第7条に定める基準に適合しないと認めるときは、乙に対し、相当
の期限を定めてその瑕疵の修補を請求することができる。					
 2.    甲は、浄化槽法第7条の規定により、水質に関する検査を受け、その検査の結果、浄化槽の工事に
ついて改善の指摘を受けた場合は、乙に対し、相当の期限を定めてその瑕疵の修補を請求し、又は修
補に代わる損害賠償を請求することができる。  						
3.    前項の定める請求は、浄化槽の工事についての改善の指摘が甲の責に帰すべき事由に基づくもので
ある場合には、求めることができない。							
									
第14条    瑕疵の修補又は損害賠償請求権の行使は、引き渡し後5年以内に行わなければならない。     	

第15条    次の各号の一に該当するときは、甲又は乙は催告その他何等の手続きを要せずこの契約を解除する
ことができる。	
       （1）浄化槽設置等の届出その他の必要な手続きが受理されず、又は認められないとき。		
（2）工事用地につき、工事施工が著しく困難と判断される瑕疵が発見されたとき。		
2.    前項により、この契約が解除された場合、乙はこの契約の履行のために乙において要した費用及び
乙において甲のために既に支出した立替金を甲に請求することができる。
 				
第16条    甲は乙が工事を完成するまでは、乙の損害を賠償して、この契約を解除することができる。	
2.    甲は乙の契約違反によりこの契約の目的を達することができなくなったと認めるときは、催告その
他何等の手段を要せず、この契約を解除することができる。この場合、甲は甲の被った損害の賠償を
乙に請求することができる。	
									
第17条    次の各号の一に該当するときは、乙は、催告その他何等の手続きを要せずこの契約を解除すること
ができる。
（1）第8条に基づき、工事が一時中止され又は甲の責に帰すべき事由により着工期日が延期された場合に、工事の一時中止又は着工期日の延期の状態 が、10日以上継続したとき。
（2）甲が請負代金を所定の期日に支払わなかったとき又は請負代金の支払い能力を欠くことが明らかになったとき。
(3)甲がこの契約に違反し、その結果、この契約を履行できなくなったと、乙が認めたとき。	
2.    前項によってこの契約を解除された場合は、甲は乙の損害を賠償するものとする。		
									
第18条    乙の責に帰すべき事由により、標記引渡期日（工期が変更された場合は、変更後の工期に基づいて
定められる引渡期日）までに工事の目的物を引き渡すことができない場合は、甲は遅滞日数1日につ
き請負代金総額の    分の1の違約金を請求することができる。	
2.    甲がこの契約に基づいて、乙に支払うべき金員を所定の期日までに支払わないときは、甲は当該金
員につき、支払期日の翌日から支払完了の日まで日歩    銭の割合による遅廷損害金を乙に支払うも
のとする。	
									
第19条    この契約に定めない事項については、必要に応じて、甲乙協議のうえ定めることとする。	
	以上契約の証として、本書2通を作成し、当事者記名捺印の上各自1通を保有する。			
									
		年    月    日    							
									
		               甲      発注者     住    所							
									
		                                  氏    名				  ㊞
									
		               乙      請負者     住    所							
									
					      氏    名				          ㊞
                                                                                     
				（浄化槽工事業登録番号：					)
				（又は届出番号：					）