様式第5号(第8条関係)

年　　月　　日

　三豊市長　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　

指定ごみ袋交付店廃止届出書

　三豊市指定ごみ袋取扱等に関する要綱第8条第2項の規定により、指定ごみ袋交付店を廃止したいので、下記のとおり届け出ます。

記

許可番号	　　　　　　　号	
店舗の名称	　	
店舗の所在地	　	
代表者氏名	　	
廃止理由	　	
廃止年月日	　　　　　　　年　　月　　日