様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日

　　三豊市長　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　

指定ごみ袋交付店許可申請書

　三豊市指定ごみ袋取扱等に関する要綱第5条の規定により、指定ごみ袋交付店の許可を受けたいので、次のとおり申請します。また、ごみ処理手数料の徴収に当たっては、三豊市会計規則第27条の2の規定によるごみ処理手数料の収納事務の受託者となることに同意します。

　	店舗の名称	　	
	店舗の所在地	〒　　―	
	代表者氏名	　	
	連絡先	　	
	備考