様式第4号(第8条関係)
年　　月　　日

三豊市長　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　

指定ごみ袋交付店変更届出書

　三豊市指定ごみ袋交付店の許可を受けた事項に下記のとおり変更が生じますので、三豊市指定ごみ袋取扱等に関する要綱第8条第1項の規定により、届け出ます。

記

変更事項	変更内容	変更理由	
　	変更前	　	　	
	変更後	　		
　	変更前	　	　	
	変更後	　		
　	変更前	　	　	
	変更後