様式第44号(第15条関係)
　　軽自動車税(種別割)申告(報告)書兼標識交付申請書
(原動機付自転車・小型特殊自動車)

　　　　年　　　月　　　日

三豊市長　　　様　
　　　　

次のとおり　申告(報告)及び申請します。	申告の理由	種別	標識番号	　

	
	新規	変更	原動機付自転車	小型特殊自動車			
	
□　購入

□　譲受け

□　転入

□その他
(　　　　　　)	
□　所有者

□　使用者

□　住所

□　標識番号

□　その他
(　　　　　)	□　第一種　一般原付
(総排気量0.05L又は定格出力0.6ｋＷ以下)
□　第一種　一般原付
　（総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0ｋＷ以下）
□ 第一種　特定原付
(定格出力0.6ｋＷ以下)
□　第二種　乙
(総排気量0.09L又は定格出力0.8ｋＷ以下)
□　第二種　甲
(総排気量0.125L又は定格出力1.0ｋＷ以下)
□　ミニカー	
□　農耕作業用

□　その他
(　　　　　　)			
					　　納税義務発生年月日	年　　　月　　　日	
					旧標識番号	　

	
納税(　　申　告・報告　　)義務者	所有者	　住所又は
所在地	〒	所有形態	　1．自己所有　　　　2．所有権留保　　　　3．商品車　　　　4．リース車
　5．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				主たる定置場
※(　)内は旧主たる定置場所在の市町村名を記入してください。	　1．左記所有者の住所又は所在地と同じ　　　　　　　　　(　　　　　　　　　)	
		(フリガナ)
　氏名又は
名称	　		　2．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　)	
			　			
				車名	型式及び年式	原動機の型式番号	
		生年月日	年　　　月　　　日	電話番号	　				
						　	型
年式	　	
	使用者	　住所又は
所在地	〒				
				車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
				　	　	L
kw	
		(フリガナ)
　氏名又は
名称	　	長さ	幅	最高速度	最高出力	
			　	cm	cm	km/h	kW	
		生年月日	年　　　月　　　日	電話番号	　	譲渡
販売	上記
□原動機付自転車
　　□第一種　一般原付（総排気量0.05Ｌ又は定格出力0.6ｋＷ以下）
　　□第一種　一般原付（総排気量0.125Ｌ以下かつ最高出力4.0ｋＷ以下）
　　□第一種　特定原付（定格出力0.6ｋＷ以下）
　　□第二種　乙（総排気量0.09Ｌ又は定格出力0.8ｋＷ以下）
　　□第二種　甲（総排気量0.125Ｌ又は定格出力1.0ｋＷ以下）
　　□ミニカー
□小型特殊自動車
を販売又は譲渡をしたことを証明します。

年　　月　　日　　　　　　　　
　住所又は所在地

　氏名又は名称

　電話番号	
届出者	　住所又は
所在地	　			
	(フリガナ)
　氏名又は
名称	　			
		　	証明書		
	電話番号	　			
備考