様式第46号(第15条関係)
　軽自動車税(種別割)廃車申告書兼標識返納書
　(原動機付自転車・小型特殊自動車)

　　　　　　　　年　　　月　　　日

三豊市長　　　様　　　
　　　次のとおり　申告及び標識の返納をします。	申告の理由	種別	　	
	廃車	原動機付自転車	小型特殊自動車		
	□　廃棄

□　譲渡

□　転出

□　盗難・紛失

□　その他
　(　　　　　)	□　第一種　一般原付
(総排気量0.05L又は定格出力0.6ｋＷ以下)
□　第一種　一般原付
　（総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0ｋＷ以下）
□ 第一種　特定原付
(定格出力0.6ｋＷ以下)
□　第二種　乙
(総排気量0.09L又は定格出力0.8ｋＷ以下)
□　第二種　甲
(総排気量0.125L又は定格出力1.0ｋＷ以下)
□　ミニカー	□　農耕作業用

□　その他
　(　　　　　)	標識番号	　	
				廃車年月日	年　　　月　　　日	
納税（申　告・報告）義務者	所有者	　住所又は
所在地	〒	主たる定置場	1．左記所有者の住所又は所在地と同じ	
					2．	
		(フリガナ)
　氏名又は
名称	　	車名　　	型式及び年式	原動機の型式番号	
			　	　	型
年式	　	
				車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
		生年月日	年　　　月　　　日	電話番号	　				
						　	　	L
kw	
	使用者	　住所又は
所在地	〒				
				長さ	幅	最高速度	最高出力	
				cm	cm	km/h	kW	
		(フリガナ)
　氏名又は
名称	　	標識返納の有無	標識返納がない場合、その理由	
			　			
				1．有
2．無	　　　イ．盗難　　　ロ．紛失　　　ハ．破損　　　ニ．その他(　　　　　　)
　具体的に：	
		生年月日	年　　　月　　　日	電話番号	　			
届出者	　住所又は
所在地	　	盗難届出	届出年月日	年　　　月　　　日	被害年月日	年　　　月　　　日	
				届出警察署	警察署　　　　　　　　　　　　　　　　　交番・駐在所　　　　　	
	(フリガナ)
　氏名又は
名称	　				
		　				
				受理番号	　	
	電話番号	　	　	　	　	
備考