様式第４号（第９条関係）

介護計画書兼誓約書

このたび軽自動車税の減免を申請する私所有の軽自動車は、専ら（週　　日）（　　　　　　　　　　　　　　）への（通学・通院・通所・生業）のために使用しています。今後についても、同様に使用する計画です。
以上の介護計画に従い、当該軽自動車を使用することを誓います。
なお、私の申請内容と異なる事実が発覚した場合には、減免の取消処分を受けても不服を申し立てません。

　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　 
申　請　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
（納税義務者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号又は法人番号　　　　　　　　　

私が運転を行う（　　　　　　　　　　　　　）所有の軽自動車は、専ら当該申請者の（通学・通院・通所・生業）のための介護計画に従い、運転することを誓います。

　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　 
運　転　者　　住所
（常時介護者）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

被介護者との関係