受付印

様式第３号（第３条関係）
軽自動車税減免申請書

年　　月　　日　　
　三豊市長　　様
　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　申　請　者　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
（納税義務者）　　　個人番号又は法人番号　　　　　
　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　

第１号　
第２号

第２項　
第３項

三豊市税条例第９０条第１項｛　　　　｝規定に基づき軽自動車税の減免を受けたいので、同条｛　　　　｝の規定により、次のとおり申請します。

使用者	住　　　所	□申請者住所に同じ	
	氏　　　名	□申請者氏名に同じ	
所有者	住　　　所	□申請者住所に同じ	
	氏　　　名	□申請者氏名に同じ	
車両番号
（標識番号）		主　た　る
定置場	□申請者住所に同じ	
車　　名				
車体番号		用途又は
使用目的		
年　　　度
及び税目	　　　年度
軽自動車税　　　　　	種　　別	□四輪　□原付　□二輪
□その他（　　　　　　）	
年税額		総排気量
（定格出力）	CC
（kw）	
障害者（使用施設等）	住　所
（所在地）		運　　　　転　　　　者	住　所		
	氏　名
（名　称）			氏　名		
	生年月日	　　　   年 　 月 　 日		障害者との関係		
	納税義務者との関係			運　転　免　許　証	番　号		
	手　　　帳	種　類				交　付
年月日	　 　　年 　 月 　 日	
		番　号				有効期限	　 年 　 月 　 日	
		交　付
年月日	　　　 年 　 月 　 日			免許の
種　類		
		障害名				免許の
条　件		
		障害の
程　度	　　　　　　　　級					

注意　　１　この申請書を提出されるときは、身体障害者等の手帳等、運転免許証等を提示してください。
　　　　２　この申請書は、納期限前７日までに提出してください。
　　　　３　減免後、その事由が消滅した場合は、直ちにその旨を申告してください。