様式第７号（第１３条関係）

年　　月　　日

　三豊市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の額の確定通知があった三豊市空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金について三豊市空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金交付要綱第１３条の規定により下記のとおり請求します。

記

　　１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　２　振込先
金融機関名		本(支)店名		
口座種目	普通　・　当座　・　その他 (              )	
口座番号	
	
(フリガナ)		
口座名義人	
	
注意　口座名義人は、交付決定者（請求者）と同一とすること。