様式第５号（第１１条関係）

年　　月　　日

　三豊市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の交付決定通知があった三豊市空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業を下記のとおり実施したので、三豊市空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金交付要綱第１１条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　補助対象事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助対象事業工事期間
　　　　　着手年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　完了年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日

４　添付書類
　⑴　補助対象事業費の請求書の写し（内訳含む。）
　⑵　補助対象事業費の支払が確認できる書類の写し
　⑶　補助対象事業を実施した箇所の位置が分かる書類の写し
　⑷　補助対象事業実施箇所の施工中及び施工後の写真
　⑸　申請者の世帯全員の住民票の写し
　⑹　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類