様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日

　三豊市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金変更等申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の交付決定通知があった補助対象事業を下記のとおり（変更・中止）したいので、三豊市空き家バンクリフォーム・地域経済活性化事業補助金交付要綱第９条の規定により申請します。

記

補助対象住宅の所在地		
（変更・中止）年月日	　　　　 　　年　　　　月　　　　日	
（変更・中止）の理由		
変更の内容
（※変更の場合のみ）		
補助対象事業費	変更前	変更後	
	円	円	
補助金交付申請額	変更前	変更後	
	円	円	
※補助対象事業費が確認できる書類の写し（内訳含む。）を添付すること。