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2019年5月24日 更新
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各種申請書・様式集・ダウンロード
要介護認定・要支援認定
介護サービスの利用を希望する人は介護保険課に認定の申請をしてください。

要介護認定・要支援認定申請書(PDF) 
要介護認定・要支援認定申請書 記入例 【事業所用】(PDF)
要介護認定・要支援認定申請書 記入例【家族申請】(PDF)

要介護認定・要支援認定申請書受付票(PDF)  (Word)
要介護認定・要支援認定申請受付票 記入例(PDF)
居宅サービス計画の届出書
依頼する居宅介護支援事業者が決まったら提出してください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF)
利用者負担の軽減

社会福祉法人等の軽減
社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書(PDF)
社会福祉法人利用者負担軽減対象要件申告書(PDF)
社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書の同意書(PDF)


高額介護サービス費支給申請書(PDF)

口座振替変更依頼書(PDF)


介護保険負担限度額認定申請書(PDF)
介護保険負担限度額 同意書(PDF)
福祉用具購入費・住宅改修費の支給申請

福祉用具を購入した場合
福祉用具購入費支給申請書(PDF) (Word)

住宅を改修した場合
住宅改修費支給申請書(PDF) (Word)
介護職員初任者研修補助金
介護職員初任者研修を受講し、当該資格を取得・市内事業所に就業する熱意ある方に資格取得に要する経費を補助します。

介護職員初任者研修補助金交付申請書(PDF)

内定証明書(PDF)

就業証明書(PDF)

実績報告書(PDF)

補助金交付申請取下げ書(PDF)

補助金交付請求書(PDF)
その他
住所地特例適用・変更・終了届(PDF)

介護保険関係書類送付先変更届(PDF)

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF)

障害者控除対象者認定申請書(PDF)  (Word)


事業者向け
介護サービス計画作成に伴う資料提供申請書(PDF)  (Word)


介護サービス受付票
介護サービス利用受付票(PDF) (Excel)
介護サービス利用受付票(ロングショート)(PDF)  (Excel)

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(PDF)

住宅改修
住宅改修承諾書(PDF)
住宅改修理由書(PDF)  (Excel)



過誤申立書(PDF) (Word)

債権者登録申出書(PDF)

離島介護サービス提供促進事業補助金交付申請書(PDF) (Word)
離島介護サービス提供促進事業補助金交付請求書(PDF) (Word)

介護保険施設入退所連絡票(PDF) (Excel)
事故報告書
事故報告書マニュアル(PDF)

事故報告書 様式1(PDF)  (Excel)
事故報告書 様式1 記入例

事故報告書 様式2(PDF)   (Excel)
事故報告書 様式2 記入例
認定調査票・主治医意見書
認定調査票(PDF)
認定調査委託料請求書(PDF)

主治医意見書(PDF)
主治医意見書作成料請求書(PDF)
事業者向け(指定関係)
指定関係はこちら
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