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トップ暮らしの情報申請書ダウンロード(医療機関用) 予防接種に関する各種様式
 
2019年9月3日 更新
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(医療機関用) 予防接種に関する各種様式
  ・請求書
  ・副反応報告書
  ・債権者登録
■請求書

 高齢者定期予防接種は、次の予防接種業務委託請求書により請求します。

   (平成31年度)高齢者肺炎球菌(定期)予防接種委託請求書
   
   (令和元年度)高齢者インフルエンザ予防接種委託請求書

 

 
■副反応報告書
 予防接種(定期接種、任意接種)による副反応があった場合は、(独)医薬品医療機器総合機構へFAXにより報告してください。

   FAX番号 0120-176-146
   報告様式はこちら ⇒ 予防接種後副反応報告書(記入要領あり)   



■債権者登録
 予防接種委託料の支払いは口座振込となります。
 新規または口座の変更等の場合は、三豊市債権者登録申出書をご提出ください。

   三豊市債権者登録申出書
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健康福祉部 健康課
〒767-8585 香川県三豊市高瀬町下勝間2373番地1
Tel: 0875-73-3014  Fax: 0875-73-3020
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